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暫定ケアプランで介護保険を利用するときの注意点

2018年7月13日 13:20

ケアマネジャーのお仕事

介護保険は、役所に申請し、認定調査を受けて審査を行いますので、結果が出るまでおおむね一ヶ月かかるとされています。

状態が大きく変わらない更新申請の場合や、特に介護保険の利用を急いでいない場合は、この一ヶ月という期間は問題ないのですが、今すぐ利用しなくてはならない状態のときは別です。
例えば、今まで介護保険は申請もしていなくて元気に生活していたけれど、突然状態が悪くなってしまったから、今すぐヘルパーに来てほしいだとか、今までも要支援・要介護状態であったけれどさらに状態が悪化し、今の介護度の限度額では足りないなど、今すぐ対処が必要なケースはたくさんあります。
そういった場合、じゃあ申請をするので結果がでるまで一ヶ月待って下さいね、そこからサービスを検討しましょう、は通用しません。

結果が出るまで待っていられない、今日明日からでもサービスを利用したい、そういった場合に作成するのが
「暫定ケアプラン」
です。

新規の方の暫定ケアプラン

今まで介護保険の申請をしていなかった方の暫定ケアプランの依頼は、骨折等で入院し、退院が迫っている方が多いです。

入院する前のようには生活できないし、家の環境も整えたいけど、申請して結果が出るまでの間に退院する日が来てしまう。
そういった場合、介護保険は申請日から利用することが可能ですので、申請さえしておけば暫定でプランを立ててサービスが動くことは可能です。

可能ですが、この場合何が怖いかというと、認定調査の結果非該当(自立)であったり、思っていた結果が出なかったときです。
例えば、何らかの結果が出るであろうと想定して住宅改修をしてしまった場合、結果が自立であればもちろん介護保険は使えません。

ちなみに、在宅で住宅改修をする場合は自己負担分、つまり1割ないし2割を支払うことが多いのですが、こういった新規での暫定ケアプランや入院中の住宅改修の場合は、いったん全額支払いをしておいて、後から保険給付分が返金される仕組みになっています。

暫定ケアプランは「少なくともこれぐらいの介護度は出るだろう」と想定し、作成します。
しかしながら、例えば要介護2ぐらいかな?と思って限度額いっぱいまでサービスを組み、それより軽度の結果が出れば、限度額をオーバーした分が自費での支払いになってしまいます。

もちろん、もしかしたら非該当になるかな?という人だけでなく、暫定でサービスが始まる人には、必ず「結果次第ではこの部分は自費になりますよ」と説明をしておくことが必要です。
その上で暫定サービスを開始しますが、それでも自費での利用はものすごい額になることがありますので、想定している介護度よりもっと軽い結果が出ると仮定して、余裕を持ってプランを組むことがほとんどです。

区分変更の場合の暫定ケアプラン

すでに介護度は出ているんだけれども、状態が変わってサービスを増やしてほしい、でも限度額内ではおさまらない、という場合には、もう一度認定調査をして下さい、と役所に区分変更申請を行います。
この場合も申請日から次の要介護度が採用されます。要するに現在要介護1の人が1月1日に区分変更申請を行い、2月1日に要介護3の結果が出た場合、1月1日から要介護3である、ということになります。

ですので、申請さえしておけば「これくらいの結果が出るだろう」という結果を想定して、暫定ケアプランを立てることは可能です。
しかしながらこの場合も新規のときと同じく、あまり思い切った暫定プランを作成してしまうと結果が思わぬものであった場合に大変なことになりますので、注意が必要です。

まとめ

高齢者の場合は急に体調が変化することも珍しくなく、今までの経験からしてたぶんこれくらいの介護度は出るだろうなと見当が付いても、万が一のときの負担を考えると思い切った暫定プランは組めず、正確な結果が来るまではぎりぎりのサービスで我慢してもらうことがほとんどです。
役所の側の事情もあるでしょうが、時期によっては一ヶ月をとうに過ぎても結果が来ないこともあり、その間利用者とケアマネはやきもきして待っているわけです。
私の同僚の経験で、新規申請をして暫定でサービスが動いたけれども、認定調査前に利用者が急死してしまい、それまでのサービスが全て自費での支払いになったこともあります。
更新申請の場合は仕方ないにしても、せめて暫定でサービスが動いている人に関しては、優先して調査や審査会を行い、早く結果を出すようにしてほしいなと心から思います。

ライタープロフィール

ふうこん
老健、特養、デイ、ヘルパーを経て現在は居宅のケアマネをしています。
資格:ヘルパー2級、介護福祉士、認知症実践者研修、全身性ガイドヘルパー、介護支援専門員

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