介護保険制度導入後、高齢化社会において介護保険制度の利用は必要不可欠なものとなっています。また、地域包括ケアシステムの構築も進んでおり、介護保険制度上と地域包括ケアシステム上においてケアマネジャーの存在意義は非常に重大なものとなってきています。
今回はケアマネジャーが利用者の支援を行うためのケアマネジメントについて記載します。
介護支援専門とケアマネジメントの関係
介護支援専門員(ケアマネジャー)は、介護保険制度上の高齢者福祉の分野において中心的な役割を担う存在です。利用者の生活の質(QOL)の維持・向上を目的とし関係機関と対等な立場で連絡調整を行い、協力関係を構築しながら利用者の暮らしをサポートします。利用者のサポートだけではなく、関係機関がそれぞれの専門性を発揮できるように連絡調整を行う役割も合わせ持っており、高齢化社会のキーマンとなる存在です。
ケアマネジメントの過程
インテーク(相談受付)
インテークでは、現在の生活状況や心身状態、支えてくれる人の存在などの確認と意向を整理します。相談に至るまで関わりを持ってもらえた方々(家族、近隣住民、主治医、民生委員など)がいる場合には、その方々からの情報や見解も確認した上で相談援助を行います。利用者を含めた関係者間での同意が得られれば居宅介護支援を開始するための契約を結びます。
アセスメント(課題把握)
利用者の生活状況を確認し、相談内容から考えられる支援内容を把握します。そして、利用者自身も自覚できていない課題を把握し支援内容とニーズを導き出します。
ケアプラン(原案)の作成
アセスメントから得られたニーズや課題を基に、利用者の意向に沿う目標達成に向け、利用者や家族、介護支援専門員、関係事業者などがひとつのチームとなり、ケアプランの原案を作成します。チームマネジメントを行う上で介護支援専門員には、ニーズや課題に対する情報と必要な支援方法を整理し、ニーズの充足や課題解決に向け必要な専門職への依頼を行うことが求められます。
利用者は高齢のため多くの疾患を併せ持っていることが多く、疾患、既往歴、服薬内容などの確認を行い、同行受診などを通じ主治医とも顔の見える関係を作ることもチームマネジメントとして重要です。
支援目標の設定
支援目標は、利用者が同意しており、具体的な目標で達成可能であることが重要です。居宅サービス計画書には「○○したい、□□できるようになりたいから△△の支援を利用して、××のように取り組んでいく」と記載することで、作成したケアプランを通してチームの意識統一が図れるようになります。
モニタリング(再評価)
サービス担当者会議で目標を共有した際、全体として取り組む課題と担当ごとに取り組む課題に分けます。誰に報告・連絡・相談して対応するかを明確にするためです。
介護支援専門員は、利用者の日常生活で起こる喜怒哀楽や人生そのものに寄り添い、日々の積み重ねを大切にする姿勢が大切です。その姿勢が、チーム全体の安心感を生み出すことになります。それほど重要な立場にあることも心しておく必要があります。
まとめ
地域包括ケアシステムでは、医療・保健・福祉等関係団体とのネットワーク構築や多職種によるシステムの構築強化が進められています。このシステムを構築していくには、利用者の状況に応じて医療保険や介護保険などの複数の制度を活用しケアマネジメントすることが必要となっています。
ケアマネジメントによって構築された多職種の関係は、支援を受ける方々の生活環境の安定につながり、住み慣れた地域で暮らし続ける安心感にもなります。
ケアマネジャーのスキルアップは今まで以上に求められていますが、その存在は今後の高齢化社会においてより一層の活躍を期待されるものとなっています。
ライタープロフィール
Kokko0320
介護福祉士、ケアマネジャー、社会福祉士を取得しています。
介護についての情報や私の経験談など、現在介護をしている方はもちろん、これから介護を目指している方にわかりやすくご紹介していきます。
