老企第29号厚生省老人保健福祉局企画課長通知では、ケアプラン作成における目標設定の在り方を次のように定めています。
「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものである。ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもある。「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものである。緊急対応が必要になった場合には、一時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載する。なお、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはならない。
では実際に課題解決可能、かつ利用者のデマンドより発生したニーズの上で成り立つ目標にはどのようなものがあるのでしょうか。
今回は、花子さん(仮名)70代の女性を例に目標の在り方を考えてみたいと思います。
一人でトイレに行けるようになりたい
花子さんは現在要介護3。
通所系サービスや訪問介護、リハビリテーションを利用しながら自宅にてご主人と二人暮らし。
過去に脳梗塞を患っており、その影響で左方麻痺があり、移動は車いすであり、立位や起居動作などに一部介助を要しています。自宅は住宅改修も行いある程度バリアフリー化が進んでいる状況です。
日常的な介助以外にも、定期的な通院介助等、ご主人も高齢であるためこの先の介護に不安を感じており、一方でご本人は住み慣れた自宅で今後も生活したいと願っています。その上で自分自身の置かれている状況もしっかりと理解しており、できるだけご主人に負担もかけたくないと考えています。
現時点での課題は、自宅での生活を無理なく続けるためには、「ご本人のADL(日常生活動作)を底上げしていくこと」が求められるのですが、片麻痺という状況はどうしても障害要素となってきます。ICF(国際生活機能分類)であれば、疾患があるからこそ、障害となり、最終的には廃用を招くということになりますが、ICFとしての考えでは麻痺があったとしても、障害があったとしても、例えば義足等、それを補助できる要素を取り込む事で、再び活動性を上げ、参加に結び付けていこうということになります。
ご本人に現段階での気持ちを伺ったところ、「トイレに一人で行けるようになりたい」ということでした。現状ではトイレ動作の際に生ずる立位に対して、第三者の介助が必要ですので、いきなりケアプラン上の目標を「一人でトイレにいけるようになる」とするのはあまり具体的とは言えません。目標に対する合意形成は、支援者がニーズに対して、いくつかの課題を提示し、その上でご本人に道筋を選んでもらうというプロセスが取られます。
そのプロセスは決して一つとは限りません。
例えば、
1) 立ち上がり時はご主人の補助を受けながらも、立ち上がった後は自分の筋力で姿勢を維持することができる。
2) 下衣や下着の上げ下げに必要な時間はお一人で立っていることができる。
3) 下衣の上げ下げはご主人の見守りの中、一人で行うことができる。
このようなことが考えられると思います。無論、その他にも当人の個別性を反映した多くの目標が考えられると思いますが、長期の目標に対して、およそどの程度の期間をかければその過程をクリアすることができるのか。それをご本人に選んで頂き能動的に取り組んでもらうことが大切です。目標はその後の人生のきっかけに過ぎません。しかし、そのきっかけが人生に潤いをもたらし、さらには自立支援に結び付くことを考えれば、具体的な目標をいくつか提示し、それを選んでいただき、一緒に課題を解決していくことがケアマネージャーには求められます。
ライタープロフィール
太郎丸
日本文学系大学卒業後、介護老人保健施設に介護士として就職。
介護士として3年目に「介護福祉士」を取得。
主に認知症介護に加え、口腔ケアや排泄ケアを専門に取り扱うようになる。
後、5年目に「介護支援専門員」を取得し、介護老人保健施設を退職。
退職後、有料老人ホームに介護支援専門員として再就職。
6年間常勤職員として、施設サービス計画書の作成の他、施設の運営等にも関わる。
有料老人ホーム退職後、主任介護支援専門員として地域包括支援センターに常勤職員として勤めるようになる。
現在、国が推し進める地域包括ケアシステムの構築のため、日夜邁進。
